HEARING SHEET ヒアリングシート

お名前

フリガナ

性別

生年月日

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当院のオンラインカウンセリングをお知りになったきっかけを教えてください。

上記で「ご紹介」「その他」を選択された方は、紹介者様のお名前もしくは「その他」の内容を教えてください。

ご相談されたい内容について。いつ頃からどのように悩んでいますか？できるだけ詳しくご記入ください。

これまでに他の方のカウンセリングを受けたり、心療内科・精神科を受診したことはありますか？

はい、とお答えの方は、いつ頃、どこに、どのような相談をして、どうなったか、具体的に教えてください。

現在、心療内科・精神科に通院していますか？

はい、と答えた方は、主治医にカウンセリングを受ける許可をとっていますか？

ご家族、血のつながった親戚に心療内科・精神科を受診された方はいますか？

はい、とお答えの方は、いつ頃、どこに、どのような相談をして、どうなったか、具体的に教えてください。

ご両親についてお伺いします。

父親のご年齢

母親のご年齢

兄弟構成

ご自身の婚姻歴（複数選択可）

上記で、「既婚」「離婚」「再婚」を選択した方は、その時の年齢を教えてください。

お子さま

上記で、「あり」を選択した方は、お子様の年齢を教えてください。

現在同居されている方

上記で、「あり」を選択した方は、同居している方について教えてください。

最終学歴はどこですか？できるだけ詳しくご記入ください。

職業歴がありましたらお答えください。

この他、お聞きになりたいことや、カウンセリングに関するご希望・ご質問等がありましたらご自由にお書きください。

最後にあなたにとって“幸せ”とはどんなことですか。ご自由にお書きください。

申し込み時案内に記載してある、カウンセリング規約に同意いただけますか。